Priorité numéro un de tous les acteurs du monde de l’aérien, on parle beaucoup de la sécurité aérienne. Mais de quoi s’agit-il vraiment ? Petite introduction avec le modèle de Reason !
Mais au fait, quelle est la différence entre sécurité et sûreté ?
Ce sont deux choses complètement différentes :
→ La sécurité concerne toutes les actions de prévention des accidents, c’est à dire dont l’origine est involontaire : problème technique, erreur humaine, etc.
→ La sûreté fait quant à elle référence à la prévention des actes de malveillance, dont l’origine est donc volontaire : terrorisme, détournements d’avion, dégradations volontaires, etc.
A l’aéroport, vous devez passez le « poste d’inspection filtrage » (surnommé PIF pour les intimes), c’est à dire l’endroit où l’on contrôle que vous n’avez pas d’objet dangereux sur vous ou dans vos bagages. Ces contrôles sont ainsi mis en place pour des raisons de sûreté.
Attention : la traduction en anglais comporte un petit piège ! En effet, sécurité se traduit « safety », alors que sûreté se traduit « security »… De quoi se mélanger les pinceaux !
La sécurité des vols est une histoire de fromage !
Un modèle qui permet de bien représenter les moyens d’améliorer la sécurité est appelé modèle de Reason (du nom de son inventeur, le Professeur James Reason) ou « Swiss cheese model » (littéralement « modèle du gruyère »).
Il porte ce nom en raison des plaques trouées, comme le fameux fromage suisse, qui sont utilisées pour symboliser les différents « acteurs » de la sécurité.
Chaque « acteur » de la sécurité des vols est représenté par une plaque, les trous symbolisant quant à eux les défaillances possibles. Et quand une série de trous est alignée, toutes les conditions sont réunies pour qu’un accident ait lieu.
En gardant ce modèle en tête, on comprend qu’il y a donc deux solutions pour éviter l’accident :
→ Soit rajouter une plaque.
→ Soit supprimer un trou dans l’une des plaques existantes.
Dans les deux cas, on évitera l’alignement des trous et l’accident n’aura donc pas lieu.
Mais concrètement, c’est quoi une plaque et un trou ?
→ Les pilotes par exemple ont pour mission principale d’assurer la sécurité des vols. Ils sont donc représentés par une plaque dans le modèle de Reason.
Mais ces même pilotes ont des failles, certaines universelles à l’Homme, d’autres propres à chacun et qui peuvent varier avec les temps : ce sont les fameux trous dans la plaque. Des facteurs tels que la fatigue ou le stress vont avoir tendance à agrandir ces trous. Inversement, la formation par exemple va permettre d’en réduire la taille.
L’humain est faillible par nature, les illusions d’optique en sont un exemple. Petit aperçu :
Sur la gauche de l’image, si vous vous concentrez sur la bande grise, celle-ci semble plus sombre en haut et plus claire en bas, non ?
En réalité, il s’agit exactement de la même bande que sur la droite de l’image : sa couleur est totalement uniforme !
Cette exemple a pour objectif de vous sensibiliser au fait que notre façon de voir, d’entendre, de comprendre,… est fortement liée à l’environnement et au contexte. On interprètera ainsi différemment une même information selon que l’on soit assis seul derrière son bureau ou à table avec un groupe d’amis.
→ Autre cas concret : Certains systèmes liés à la sécurité des vols vont être des plaques qu’il est possible d’ajouter au modèle. Le TCAS (Traffic Collision Avoidance System) par exemple est un système qui prévient l’équipage de la proximité d’un autre avion, afin d’éviter une collision. Plutôt pratique ! Dans le modèle de Reason, il s’agira donc d’une plaque supplémentaire, permettant d’éviter un accident, mais possédant elle aussi ses faiblesses.
→ Grâce à ce modèle, on peut définir tout ce qui permet d’améliorer la sécurité des vols, et les faiblesses qui y sont associées : contrôleurs aériens, procédures, mécaniciens, technologie, etc. Il s’agit ainsi d’un excellent moyen de mieux comprendre comment ajouter des barrières pour réduire le risque d’accident.
Pour aller plus loin :
Le site de l’Institut pour l’Amélioration de la Sécurité Aérienne est une vraie mine d’or, riche en ressources pour mieux appréhender les notions de sécurité : http://www.iasa-france.com/
Si vous avez des questions ou des remarques, n’hésitez pas à les poser en rejoignant (et en « likant » tant qu’à faire) notre page Facebook ou rendez-vous tout simplement dans les commentaires de cet article ou dans la « boîte à questions » ! A bientôt !
Super article comme toujours merci Julien en espérant te lire plus souvent..
Bonjour « JumboJet » ! Merci pour ce retour positif. A une prochaine !
Un génie de plus ce Reason, il avait bien raison !! Un de tes ancêtres qui utilisait aussi les métaphores et les illustrations pour expliquer quelque chose de complexe =)
En tout cas, toujours aussi clair tes articles, ça donne envie de tout savoir sur « comment ça vole ? »
On croirait un cours ENAC sur la sécurité
Attention à l »exemple du TCAS, il a rajouté des failels en réglementation, TCAS ou contrôleur
Uberlingen nous l’a montré…
Très clair et précis comme explication
merci ceci va m aider dans ma tâche je dois expliquer à des jeunes dont le
niveau reste assez faible
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d
Hello,
Super article comme les autres !
Par contre, les gars, il n’y a pas de trou dans le gruyère !! :)) (c’est dans l’emmental, suisse aussi )
Parole d’un expat en suisse
Bonjour,
je viens de découvrir ce site et je dévore les articles ! Celui-là en particulier m’intéresse, car je travaille chez Zodiac Aerospace à Auxerre et je dois sensibiliser le personnel sur certains risques (Facteur Humain notamment, F.O.D, etc.) et j’utilise ce modèle de Reason. Et j’avoue que vous l’expliquez bien mieux que moi, ce qui va m’aider à clarifier les choses pour certains employés pour qui ce n’est pas très très clair.
Et pour ma culture personnelle, ce site est également une vraie mine d’or.
Bon boulot, merci
La compréhension des graves accidents dans les grands systèmes complexes industriels (chimie, énergie …) ou de transport (aérien, ferroviaire …) ne peut se résumer à la recherche des causes par une méthode comme l’arbre des causes, qui est trop limitative et ponctuelle, ne prenant en compte que les circonstances immédiates de l’accident.
L’approche systémique considère tout l’environnement de travail des opérateurs et cherche à comprendre pourquoi les défenses techniques, humaines et organisationnelles mises en place n’ont pas permis d’éviter l’accident : l’analyse des défaillances d’un système complexe selon le modèle du « fromage suisse » (ou des plaques trouées) de J. Reason permet d’illustrer cette gestion systémique des risques : http://www.officiel-prevention.com/formation/formation-continue-a-la-securite/detail_dossier_CHSCT.php?rub=89&ssrub=139&dossid=519